Viaggio al termine della Sanità 

La genesi e la distruzione del servizio sanitario nazionale (VIII)

Nel nome del risparmio

L’ultima decade ha visto ogni anno la richiesta, alle divisioni ospedaliere, di non sforare la spesa dell’anno precedente, se possibile di ridurla di una piccola percentuale, risparmio che associato all’inflazione, ha drasticamente ridotto i fondi rispetto al decennio passato e ha compromesso non solo la qualità assistenziale, termine abusato e mai perseguito seriamente, ma persino l’assistenza di base che ogni Ospedale è tenuto a garantire.

Questo imponente risparmio economico, che è stato attuato tra le mancate assunzioni di personale sanitario e l’inadeguato ammodernamento di apparecchi medicali, ha appena sfiorato il corpo amministrativo. Collocato in ampi locali climatizzati, con una scrivania e PC annesso assegnati a ciascun dipendente, ha gestito con molta flessibilità i propri compiti istituzionali, tra i quali, i calcoli mensili sulle spettanze del personale e la verifica dell’orario rilevato dalle timbrature.  Quando i primi sanitari (medici o infermieri) arrivarono alla pensione, dal 2011 in avanti, le sostituzioni avvennero con difficoltà, alcuni posti andavano persi, diversamente dagli amministrativi. Nei casi di malattia, per i sanitari vigeva l’obbligo di rientrare dalle ferie o raddoppiare i turni per effettuare anche il lavoro del collega assente, mentre una loro assenza per malattia ne interrompeva l’attività, non riassegnata al restante personale, motivando una incapacità a svolgere mansioni di competenza diversa dalla propria. 

Scollamento sanitario 

Il travaglio vissuto dalle strutture pubbliche, ha sfiorato marginalmente la medicina territoriale, dove i medici di famiglia hanno vissuto la professione con molta più autonomia, considerando che la legge del regolamento nazionale, non particolarmente vincolante, consente loro ampia discrezionalità quanto alle modalità di organizzazione delle visite a domicilio (1) e la scelta degli orari di ambulatorio (2). 

Normativa che prevede lavoro diurno, libero da vincoli sabato, domenica e le festività, ossia circa 120 giorni/annui; un vantaggio rispetto ai colleghi delle corsie, obbligati a turnazione nei fine settimana, oltre a dover garantire guardie e reperibilità notturne, tutti i giorni dell’anno. 

La loro autonomia, è frutto di una particolare considerazione avuta dall’intera classe politica, in ragione del rapporto continuo con i propri assistiti, che costituiscono da sempre un potenziale serbatoio di preferenze elettorali. 

Senza voler generalizzare, per il rispetto dovuto verso colleghi molto competenti e di indubbia professionalità, si può comunque dichiarare che in tanti, negli anni, si sono burocratizzati e hanno perso di vista il loro ruolo di figura centrale, che dovrebbe trasmettere alla medicina ospedaliera l’anamnesi (3) corretta del proprio paziente. Invece tanti utenti che pervengono al P.S., sono registrati, mediante assegnazione di apposito codice (4), in relazione ai sintomi in atto, ignorando però se correlati da patologie o intolleranze.

L’ennesimo esempio di questa indifferenza alla collaborazione, l’abbiamo avuta in occasione di centinaia di visite ambulatoriali preoperatorie, effettuate negli anni precedenti, quando tanti pazienti presentavano, assieme all’impegnativa del proprio medico, l’obbligatorio Allegato E (5), non compilato o privo di segnalazioni su allergie e patologie rilevanti.

Ma questo è uno dei tanti sintomi dovuto al mancato interesse del Ministero della Salute. L’intero Collegio di Direzione, nominato dal Direttore Generale, che ha solo funzioni consultative e propositive, non ha mai favorito né incontri interdisciplinari su tematiche comuni, né dibattiti per sollecitare una reciproca attenzione alle criticità sanitarie; l’idea di abbozzare un documento condiviso a vantaggio dell’utenza è stato osteggiato da entrambi i fronti. 

In definitiva, anche tra noi medici ospedalieri, non è mai esistita una vera volontà di incontro professionale con i medici di base; si è creato un inevitabile scollamento sanitario, che alla fine ha danneggiato il malato, costretto a scegliere, tante volte, tra due atteggiamenti diagnostico-terapeutici differenti o a subire una discontinuità di cure, non priva di conseguenze.

Direttori onnipotenti e Primari consenzienti

Tutti i poteri di gestione, nonché la rappresentanza dell’unità sanitaria locale, sono riservati al direttore generale (6), il cui mandato dura un massimo di 5 anni. I Direttori Generali sono stati nominati dalla giunta ragionale fino al 2016, quando si è reso l’obbligo di iscrizione ad un elenco nazionale (7). Al di là della sbandierata trasparenza, il DG, è una figura politicizzata, inamovibile, garantita da una sorta di immunità, al pari dei suoi referenti politici che lo hanno collocato. Una delle peggiori scelte della riforma sanitaria è l’aver accentrato un potere enorme nelle mani di una sola persona. Qualsiasi “sua” decisione, suggerita da direttive superiori, è presa senza confronto, né possibilità di dibattito, mancando allo staff dirigenziale, il potere deliberativo. 

Se un medico, vuole conferire con il proprio DG, deve seguire le vie gerarchiche, comunicando le sue intenzioni e le motivazioni del colloquio al proprio primario, il cui nullaosta è indispensabile affinché la sua richiesta giunga al Direttore sanitario, che consenta di prendere un appuntamento con la segretaria del DG, nei tempi e modi concessi. Anche primari qualificati, non “yes man”, sono umiliati con una lunga anticamera dinnanzi alla sua porta, prima di essere ricevuti. 

Il Primario, vincitore di contratto a tempo, sa bene che il rinnovo dell’incarico di struttura che ricopre, è “tacitamente” subordinato all’accettazione degli obiettivi e delle somme stanziate dalla “direzione strategica”. Per cui nessuno aprirebbe un contrasto diretto, con richieste che vadano contro gli obiettivi assegnati (8). 

In fondo le loro nomine avvengono in base ai rapporti di forza tra le diverse segreterie politiche, che affidano al DG la designazione ultima; malcostume che ha fatto salire in posizione di comando una categoria di Primari che in cambio della loro misera sfera di autorità sono proni ai traguardi della Direzione Strategica. 

Il circo delle esibizioni 

È quasi impossibile opporsi dall’interno alle direzioni aziendali, solidamente protette da referenti politici e tutelati da studi legali in grado di fare a pezzi qualsiasi accusa, accusatori inclusi.

Ma non dimentichiamo che anche la base ha contribuito a sostenere questo sistema; i sindacati medici e ancor di più quelli del comparto (9), che un tempo si spacciavano per difensori dei lavoratori e dei più deboli, pur di garantirsi miseri privilegi personali, hanno favorito l’assunzione di personale poco competente ma in grado di svolgere anche il lavoro di confidente. In tal modo i vertici non solo vengono immediatamente a conoscenza di qualsiasi evento critico, che sarebbe legittimo, ma sono aggiornati su qualsiasi polemica, conflitto interpersonale o iniziativa non gradita, e possono giocare d’anticipo, per stroncare sul nascere qualsiasi opposizione alla loro supremazia. 

La Direzione strategica, lontanissima dai problemi quotidiani del personale, effettua in rare occasioni verifiche prestabilite, escludendo percorsi scomodi che potrebbero stimolare osservazioni o dar luogo a recriminazioni. Gli itinerari, rigorosamente preparati, divengono una passerella di esibizione, sulla quale i primari di turno si prodigano servilmente in gratitudini e consensi, cui fa da sfondo silenzioso un personale ospedaliero insoddisfatto e demotivato.

(8 – continua)

1 – Per quanto riguarda gli orari di visita, bisogna tenere a mente che il medico di base non fornisce un servizio di emergenza (per quello c’è il pronto soccorso) e, pertanto, non è tenuto ad essere sempre reperibile. È bene ricordare che le visite domiciliari non rappresentano, per il medico di base, un obbligo assoluto. Fonte- laleggepertutti.it/ Medico di base: prestazioni, orari di visita, obblighi, 11 Dicembre 2016 Maura, Corrado. 

2 – art. 36 (ACN MMG 2005). Lo studio professionale del medico iscritto nell’elenco…. deve essere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedì al venerdì, …secondo un orario…non inferiore a:

5 ore settimanali fino a 500 assistiti.

10 ore settimanali da 500 a 1000 assistiti.

15 ore settimanali da 1000 e 1500 assistiti. 

3 – Retaggio di platonica memoria che indicava la conoscenza intelligibile, talmente importante da essere rappresentata dalla Dea greca Mnemosine, in latino Mnemos; Mnemosine figura come madre delle Muse, ispiratrici dei poeti e protettrici di ogni attività intellettuale. Mnemosine, secondo il mito, ha concepito le Muse da Zeus. www.sapere.it –  Oggi l’acquisizione dell’anamnesi pur se ristretta a semplice memoria, storia clinica dell’individuo, resta una condizione essenziale per un corretto approccio terapeutico.

4 – Il Triage di un P.S. attribuisce alle urgenze un codice di valutazione, per prestare a ciascuno l’intervento più idoneo ed evitare sovraffollamento e code inutili.  

Codice 1 – colore Rosso: paziente in emergenza, accesso immediato.

Codice 2 – colore Arancione: paziente urgente, accesso entro 15 minuti e osservazione diretta durante l’attesa.

Codice 3 – colore Azzurro: paziente con una urgenza cosiddetta differibile. Il tempo di attesa massimo è di 30 minuti. 

Codice 4 – colore Verde: paziente con una urgenza minore. In questi casi il tempo massimo di attesa è di 2 ore.

Codice 5 – colore Bianco: il paziente non è urgente e potrebbe essere trattato dal medico di famiglia tempo massimo di attesa di 4 ore. 

A fine di ciascun periodo dei codici n. 2,3,4,5, viene eseguita una rivalutazione dello stato clinico per decidere se e in quale reparto ricoverarlo, o dimetterlo al proprio domicilio.

5 – La scheda è stata introdotta dall’articolo 31 dell’accordo collettivo nazionale per la medicina generale (dpr 270 del 28 luglio 2000) il quale prevede, a carico del medico generalista convenzionato con il Ssn, un vero e proprio obbligo giuridico di tenere, compilare e custodire questo documento di ciascuno dei suoi assistiti quale strumento tecnico-professionale finalizzato a migliorare la continuità assistenziale e anche per consentirgli di collaborare a eventuali indagini epidemiologiche. 

6 – DLG 30 dicembre 1992, n. 502 sul riordino della disciplina in materia sanitaria, pubblicato su GU. N. 305.

7 – L’art. 2 – Cdm il 20 gennaio 2016 – precisa che “le Regioni potranno procedere a nominare direttori generali esclusivamente gli iscritti all’elenco nazionale” e dopo la valutazione di una commissione regionale di “esperti”, il Presidente della Regione sceglierà “quello che presenta i requisiti maggiormente coerenti con le caratteristiche dell’incarico da attribuire”. 

8 – Legge 8 novembre 2012, n. 189 – Gli strumenti per la verifica annuale dei dirigenti medici e sanitari con incarico di responsabile di struttura semplice, di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento rilevano la quantità e la qualità delle prestazioni sanitarie erogate in relazione agli obiettivi assistenziali assegnati, concordati preventivamente in sede di discussione di budget. Degli esiti positivi di tali verifiche si tiene conto nella valutazione professionale allo scadere dell’incarico. L’esito positivo della valutazione professionale determina la conferma nell’incarico….

(9) Per Comparto sanitario si intendono tutte le figure non mediche; infermieri, ausiliari, autisti, centralinisti, etc.